發表評論 在不久前閉幕的浙江省“兩會”上,政協委員裘云建議在患者無意識或者無自主能力時,患者家屬的權利不應過大,家屬如作出違反醫療常規的決定,醫生有權對家屬的不當選擇提出反對,或醫方可請法官來幫助決定
去年11月21日,孕婦李麗因難產生命垂危,被其丈夫肖志軍送到北京市朝陽醫院京西院區治療,肖志軍因為拒絕在手術單上簽字,導致孕婦及胎兒死亡,此事曾在社會上引起熱議。也是在去年,寧波明州醫院救治了一個因車禍入院的患者,在醫護人員的努力下,患者暫時挽回了生命,但一直處于昏迷之中,患者的父親從醫院了解到兒子治療的
最佳結果是植物人后,最終放棄了治療。類似的情況在醫院經常見到,對于特殊情形下患者生命垂危自己無法做主時,如何才能保護患者的生命權或者治療權,又由誰來保護患者的以上權利,在學術界引起了熱烈討論。在不久前閉幕的浙江省“兩會”上,政協委員裘云建議在患者無意識或者無自主能力時,患者家屬的權利不應過大,家屬如作出違反醫療常規的決定時,醫生有權對家屬的不當選擇提出反對,或醫方可請法官來幫助決定。
這一建議試圖為無自主能力的“特殊病人”找一個維權途徑,但就目前來說,“讓法官做主”無論從法律角度還是從制度層面來說,都有不可逾越的障礙。對于特殊病例的治療,不單單是賦予“權力”的問題,其背后可能產生的一系列“責任”,才是問題的根本。
患者無行為能力誰是合同一方尚存爭議
醫患關系是一種合同關系。當患者具有相應的行為能力時,患者本人是醫療服務合同的一方當事人。但在患者無意識、無行為能力的情況下,應當如何認定醫療服務合同的患者方當事人,在法學界是存在分歧的,有人認為當患者不具有締結合同的能力或同意的能力時,可以認定由親權人或夫妻一方行使法定代理權而締結醫療服務合同;也有人認為患者不具有為自己締結合同的能力時,該醫療服務合同視為其親權人或其配偶與醫院訂立的第三人利益合同,患者處于其中的受益人的地位。
這種法律上的分歧必然影響到對特殊患者的治療決定權問題。如果親屬只是以法定代理人的身份出現的,那么,雖然患者處于無意識狀態,但是也應當考慮或者推測代理人放棄治療的行為到底是不是患者的真實意思表示,代理人是不是有越權代理、損害被代理人利益的情形。如果特殊患者不具有締結合同能力,該醫療服務合同視為其親屬與醫院訂立的第三人利益合同,患者只是處于其中受益人地位的話,此時如果患者家屬放棄治療,醫院應該是無話可說的,因為這等于合同一方解除了合同,患者不是合同主體,是沒有“發言權”的。
醫療服務合同與一般合同不同的是,醫療服務提供的是一種高度專業的技術服務,并且這種服務是一個動態性的過程,在醫療服務合同成立之初,并不能確定合同的具體內容,必須在醫生對患者及時進行診斷后才逐步確定病情,選擇治療方案。由于病情的變化不定和患者個體的差異,醫療方案也不是一成不變的,而是隨著診斷的逐步深入而逐漸變化。所以,醫療服務合同的內容具有動態性。合同內容的動態性決定了醫療服務合同本身也在醫患之間多次要約與承諾中不斷地修正。醫生有義務不斷告知患者病情,然后由患者或者其家屬選擇、決定醫療方案。
《醫療事故處理條例》規定醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場,或者遇到其他特殊情況時,經治醫師應當提出醫療處置方案,在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。所以,在特殊病例無法取得患者意見時,如有家屬在場,其家屬或者關系人“同意并簽字”是實施手術的前提條件。
對特殊患者治療做主并非只是賦權問題
醫療行為帶有一定的傷害性,只有在患者同意的情況下,這種傷害才由一般的合理性變成一種合法行為,才能免除“致害方”的責任。因此,對特殊患者治療權做主并非只是賦予某人、某機構一項權力那么簡單的事情,而是要讓他承擔起很大的責任,這種責任不僅包括醫療本身的風險,還有醫療費用的承擔問題。
去年發生的云南民工楊增朝“極端討薪”事件,就反映出這一問題。云南宣威籍農民楊增朝到深圳一家手袋廠打工,因為工資問題與廠領導發生爭執,楊在廠領導辦公室潑上汽油自焚,全身被嚴重燒傷,后送往當地一家醫院治療。該事件被報道后,云南省人民政府省長給云南省勞動保障廳領導批示:“請從維護農民工權益角度加強與深圳有關部門的溝通,關注追蹤此事的處理,并協調幫助解決楊增朝所面臨的一些困難�！焙笤颇鲜趧颖Ｕ蠌d的同志專門組織人員到楊的家中看望并送去一萬元慰問金。然而就是這樣一個義薄云天的愛心活動,最后卻被弄得尷尬收場,原因是醫院向人民法院起訴云南省人民政府省長及深圳平湖區街道辦事處主任,稱他們當時都批示:“全力搶救,錢不是問題”,而患者巨額住院費卻久拖未決,這樣一下子把兩位領導推到了“口惠而實不至”的不義境地,最終該事件以云南省紅十字會把辛苦募集到的80萬元善款給醫院交了治療費才算平息。
事情發生后有學者稱,云南省政府與楊增朝“極端討薪”行為毫無關聯,所以醫院是告錯了主體。
事實上這種事情在法律上也是有爭議的。對于無自主能力的患者,法律規定要由患者親屬同意并簽字,然而實踐中由親屬以外的人送患者入醫院治療的情況經常發生,有人認為這種情況下醫院的行為是一種無因管理行為,而實際上這種情況要約是由患者親屬以外的人做出的,這些人與患者之間構成了無因管理關系,而不是醫院與患者之間構成了無因管理關系。醫院作為非贏利性公益事業單位,政府并沒有專項的資金投入,醫院肯定是不應該出這筆治療費的,那么誰主張對患者繼續治療,將意味著他有可能要承擔起相應的醫療費用,盡管他可能與患者無任何親屬關系,與患者的傷情或者病情也無任何的關系,只是一種“無因管理”行為。
所以,“讓法官做主”關鍵是要有相應的制度跟進,在當前強制性醫療責任保障機制尚未建立的情況下,把這種“權力”賦予誰,都是難以承受之重。
多重制度枷鎖將會阻礙醫療行業的發展
這幾年,關于醫療糾紛處理方面的法律、法規制定得不少,但是為什么醫患之間的矛盾和沖突并沒有減少,醫療環境也并沒有得到進一步改善,醫患關系并沒有和諧起來,甚至在有些地方出現了“醫生戴鋼盔”上班的黑色幽默,我個人認為造成這種狀況的原因是這些法律設置不夠科學合理,給醫療行業戴了個沉重的枷鎖,使醫務人員束手束腳,無法很好地投入工作。
比如法律規定醫療機構有強制締約義務,但是,法律既然規定了強制締約,就應當保障醫方的“合約”利益得到實現,而在這方面顯然沒了相應的法律規定與制度保障,醫院搶救危重患者后卻沒人支付醫療費的情況經常發生。如果醫院不治的話,又會受到“見死不救”的道德譴責和法律追究。
而在醫療糾紛的法律適用上,又存在著雙重的“雙軌制”。首先是違約責任與侵權責任的雙軌制,根據最高人民法院民事案由規定,醫療糾紛案件案由分別是“醫療服務合同糾紛”和“醫療事故損害賠償糾紛”,兩種案由分別歸納了醫療違約責任與醫療侵權責任。醫療手術無任何過錯是不是不用擔責?不一定,如陳瑞雪訴中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫院醫療糾紛案,經醫學會鑒定,武警醫院的診斷及治療并無不當,病者上眼瞼下垂系手術并發癥,法院卻認為,武警醫院雖在診療過程中沒有過錯,但其未向陳瑞雪告知手術后果,導致陳瑞雪無法行使選擇手術與否的權利,侵犯了陳瑞雪的知情權,武警醫院應當為此承擔法律責任,判決武警醫院一次性賠償陳瑞雪人民幣6萬余元。
因為醫療服務合同概念的引入,醫院被附加了許多醫療內容之外的“附隨義務”,如在周秋蘋訴南海市黃岐醫院失嬰案中,嬰兒是在母嬰同室的情況下丟失的,法院認為:“醫院負有為周秋蘋及其所產嬰兒提供醫療服務和安全保護的義務,直到母嬰出院為止。周秋蘋在住院期間,所產嬰兒因不明原因在黃岐醫院管理的范圍內丟失,說明其沒有對嬰兒盡到安全保護之義務,在客觀上已經構成了違約�！睂Υ擞^點,筆者有不同看法,醫療服務合同是以醫療行為為標的,醫院負有的保護義務是一種很有限的保護義務,因為醫院畢竟是帶有公共性質的場所,它無法也不可能完全拒絕不法分子的進入。況且在醫護人員尚不足以應付對患者照顧義務的情況下,讓醫院承擔起對患者財物的保護、對嬰兒的監護和對患者人身安全的防護,顯然是不可能的。從另一方面講,作為患者,也應該具有一定的防范意識,采取妥善方法對個人財物及小孩予以必要的注意。
而就醫療侵權責任來說,也存在著適用《醫療事故處理條例》和《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的“雙規制”,二者在賠償標準、賠償范圍等方面都有很大差別,患者一般都按照人身損害賠償來提起訴訟,而使《醫療事故處理條例》成為一紙空文。
“白衣天使”本來是一個很光榮的職業,如今在網上卻被評選為“下輩子決不涉足的十大職業”之一。而造成李麗母子死亡,與其說是醫院不負責任的緣故,還不如說是法律規定過于苛刻的結果。（郭敬波）
相 關 報 道
