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　　“人人享有醫療保障”在廣州邁出重要一步。筆者從昨日召開的新聞發布會上獲悉,《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》(以下簡稱新《辦法》)9月1日起正式實施,醫保從制度上覆蓋全市戶籍居民和外來從業人員,城鎮職工醫保參保人進一步減負,住院個人總體負擔從38%下降至21%。

　　個體戶納入職工醫保范圍

　　與舊《辦法》相比,新《辦法》將城鎮基本醫療保險制度的覆蓋范圍增擴至城鎮靈活就業人員、無業人員、未成年人、不能享受養老待遇的老人、農轉居人員等尚未納入醫保范圍的群體,并根據《勞動合同法》,將個體經濟組織納入了“用人單位”范圍,也就是說,在廣州市進行工商注冊的個體經營戶,其職工也適用城鎮職工醫保制度。

　　“新《辦法》在實質上已經突破了‘職工’的概念,對新納入醫保體制的人群作了法規上的指引。”市勞動和社會保障局局長崔仁泉在接受采訪時表示,新《辦法》與新近出臺的“惠民66條”的補充17條呼應,在第八章“其他規定”中,對城鎮居民醫保、靈活就業人員等群體參加基本醫保作出補充,因此,這可以視為廣州市“醫療保險制度最基本的法規”。

　　每年100元個人賬戶基礎金被取消

　　原《辦法》規定:參保人員個人醫療賬戶基礎金為每人每年100元(平均每月8.3元),新《辦法》則對基礎金予以取消。

　　“有限的個人醫療賬戶資金難以達到預期的保障目標。”市勞保局醫保處處長張學文表示,取消基礎金的主要原因不是“濫用”而是“沉淀”。他透露,醫保統籌基金每年有近50%劃入個人醫療賬戶,其中的40%被“沉淀”,每年金額大約在20多億,這種沉淀削弱了醫保基金的統籌共濟能力,也降低了其當期保障效率。

　　近年來,廣州市已經實施門診慢性病醫療保險辦法,逐步擴大了門診特定項目范圍,并將實施普通門診醫療統籌,以上措施,使取消基礎金之后,“不會降低參保人的醫療待遇水平”。張學文說,門慢和門特病種“肯定要繼續增加”,至于取消個人醫療賬戶則“目前沒有這種考慮”。

　　增加單病種結算方式“越是重病越有保障”

　　新《辦法》增加了單病種(如骨移植、腎移植等)醫療費用的結算辦法,同時明確參保人員在本市行政區域內轉移醫療保險關系,互認基本醫療保險繳費年限；明確轉移醫療保險關系的參保人員,辦理退休時應繳納的過渡金按轉入地標準執行。

　　市勞保局副局長鄭玉華表示,新《辦法》對于單病種項目醫療費用結算,只要符合規定,病人需要則給予支付,從而解決了過往結算時,由于病患醫療費用所占比例不同,同一病種在不同病患間支付標準不統一的問題。

　　單病種(項目)結算方式,緩解了患有重大疾病參保人員負擔過重的問題,“越是重病越有保障”,張學文解釋,收治患重病參保人,因為定額問題,醫院往往感覺壓力較大,個別醫院甚至出現分解住院等問題,造成醫、患、保三方矛盾。某些單病種,例如,股骨頭的髖關節、膝關節的人工關節置換,醫院定額只有9800元,而一例手術費用動輒兩三萬,其他病種如:惡性腫瘤手術治療、心臟搭橋、伽馬刀等都是花費甚巨,單病種結算則不將其納入普通疾病的定額,有利于參保人享受更好的醫療待遇。

　　新舊《辦法》對比解讀

　　亮點

　　1:減輕負擔

　　調低起付線并實施補充醫保

　　原《辦法》:住院及門診特定項目基本醫療費的起付標準以上年度本市單位職工平均工資為基數,按一級醫院4%、二級醫院6%、三級醫院10%的比例計算(如按上年度社平工資計算,2008年7月1日后,標準將達到:一級醫院1607元,二級醫院2411元,三級醫院4018元)。

　　新《辦法》:將住院醫療費統籌基金的起付標準調整為:一級醫院調整為500元、二級醫院調整為1000元、三級醫院調整為2000元(退休人員按此標準的70%計算)；將門診特定項目醫療費統籌基金的起付標準調整為:急診留院觀察起付標準按在職人員在三級醫院住院起付標準(2000元)確定,每一社保年度只計算一次；設置家庭病床的起付標準按一級醫院的標準(500元)執行；其他門診特定項目均取消起付標準。實行補充醫療保險制度。

　　解讀:起付金額逐年上升太快,給參保人帶來壓力。調整起付標準及實施補充醫保等減負政策,使參保人住院基本醫療費用的個人總體負擔由原來的38%下降至21%；支付起付標準費用的門特項目醫療費用的個人總體負擔由原來的40%下降至約21%,下降約19%；免付起付標準費用的門特項目醫療費用的個人總體負擔由原來的40%下降至約16%,下降約24%。在以上減負效果的基礎上,參加補充醫保的人員總體負擔進一步降低約7%。同時,新《辦法》通過增加指定慢性病門診基本醫療費用支付范圍和血友病等門診特定項目病種和項目范圍的方式擴大統籌金的支付范圍,使參保人員的總體醫療待遇水平得到了較明顯的提高。

　　亮點2:縮小差距

　　過渡金“計發”改“計繳”

　　原《辦法》:對于離法定退休年齡尚有10年,但在此期間解除勞動合同關系的合同制職工,用人單位應當按其在該單位實際工作的年限計發過渡性基本醫療保險金,計發基數為本市上年度單位職工平均工資。

　　新《辦法》:用人單位應當按合同制職工在本單位的實際工作年限一次性向社保經辦機構計繳過渡金,計算其參加基本醫療保險的繳費年限。

　　解讀:原《辦法》弊端在于:由于與單位解除合同時的計算基數低于退休時的基數,因此,這類人員在辦理退休時,原單位發放的過渡金不足以繳交退休當年應繳的過渡金,需由個人補充差額,加重個人負擔；同時,發放過渡金給個人,不能保證專款專用。新《辦法》要求用人單位直接將過渡金交付社保經辦機構,作為儲備金,職工實際退休時過渡金差額部分則由社保機構代個人承擔。“計發”改“計繳”,解決了“個人補差”和“挪作他用”的問題。

　　亮點3:提供救助

　　“4050”再就業人員政府資助過渡金

　　原《辦法》:對于失業后再就業人員,在用人單位辦理退休時,由于“單位職工”的身份不能享受政府資助。

　　新《辦法》:對于符合規定條件的退休人員不足繳費年限應繳納的過渡金,扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分,納入政府資助范圍。

　　解讀:就業相對困難的“4050”人員大多無力繳交過渡金參加醫保,在其離開用人單位后辦理提前退休時,其提前退休年限應繳交的過渡金通常轉嫁為個人承擔。新規定妥善解決了失業后再就業的“4050”人員、原從事特殊工種或因病喪失勞動能力在社會申辦提前退休人員以及失業軍轉干部提前退休人員等特殊群體享受政府資助繳交過渡金的問題。

　　亮點4:重病保障

　　重病補助金支付比例統一漲至95%

　　原《辦法》:重大疾病醫療補助金僅支付超過基本醫療保險基金最高支付限額后的醫療費用,且分為90%和95%兩個支付比例。

　　新《辦法》:統一提高重大疾病醫療補助金的支付比例至95%。擴大了重大疾病醫療補助金的支付范圍,從今年9月起,繳費標準回歸為上年度本市職工月平均工資的0.26%(2008社保年度標準為每人每月8.7元)。

　　解讀:增加了指定慢性病門診基本醫療費用支付范圍,并為退休人員繳交補充醫療保險費,使全部享受基本醫療保險待遇的退休人員免費享受補充醫療保險待遇,顯著降低參保人的個人醫療費用負擔。

　　相關

　　四大醫保新政年內出臺

　　除了9月1日正式實施的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》,年內與廣大市民見面的醫保新政尚有三大“重頭戲”。昨日,廣州市勞動和社會保障局局長崔仁泉在接受本報獨家訪問時透露,根據廣州市委、市政府新近出臺的惠民措施“補充17條”,農轉居人員和外來從業人員將納入基本醫療保險制度,基本醫療保險普通門診統籌制度也將在居民醫保試行的基礎上出臺政策。

　　據介紹,“農轉居”人員納入我市基本醫保體系即將出臺政策。作為城鎮戶籍居民,“農轉居”人員將按其實際身份參加相應的醫療保險:已正式就業并與用人單位建立勞動關系的人員,參加城鎮職工醫保；自謀職業的人員可參加靈活就業人員醫保；未成年人、非從業人員以及達到國家法定退休年齡的老年居民,參加城鎮居民醫保。此外,對達到國家規定退休年齡的老年居民,可以自主選擇由集體經濟組織為其辦理參加城鎮職工醫保,享受其退休醫療保險待遇。

　　廣州市建立外來從業人員基本醫療保險制度已經提上議事日程,今年下半年出臺政策,明年上半年組織實施。根據目前轉移就業的外來從業人員年輕和就業不穩定、收入不高、患病率低的特點,采用“低繳費、保當期”方式給予其參保人員住院、門特、指定慢性病以及普通門診基本醫療待遇。具體繳費金額和方法等正在征求意見中。

　　今年6月1日出臺的《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》率先實施了門診醫療統籌,未成年人及在校學生、老年居民享受到了普通門診統籌醫療待遇。在此基礎上,廣州市將于近一兩年內,擴大醫保統籌基金的支付范圍,參保人在基層醫療機構就醫,每月統籌基金按比例支付普通門診費用,逐步實施普通門診醫療統籌政策。據介紹,政策有望年內出臺,明年上半年組織實施。

　　崔仁泉表示,該辦法實施后,包括參加城鎮居民基本醫療保險的老年居民、未成年人、在校學生和所有城鎮職工基本醫療保險參保人,均享有普通門診統籌待遇。